2002年8月11日

我们组，或是说我们的项目已经越来越壮大了，因为G和H也加入了我们。多的时候，我们曾有4个个案管理员和一个秘书。后来又收缩了，因为G暂时离开去了精神病住院部。

当G加入我们时，虽然我们这个项目只有五个人，五人中的关系相当复杂。此外，自我们开始接受别的项目推荐来的病人后，我才发现有太多的事与项目主管、相关人员、其他的项目纠缠不清。

先回到我们这个项目。G已经在这个医院呆了七年了。她是一个门诊部的个案管理员。当她正式调到我们这个项目时，我们的项目主管T却告诉她，她可能得先暂时回到门诊部帮个忙。因为本该接替她位置的S病了，不可能再去门诊部了。实际上，S也该调到我们这儿来，不过她来自住院部。据T说，因为我们的预算被院方卡了。S只能晚一些调入，即到我们有足够的案例后，像个第二梯队。所以S就被送到门诊部去接替G的位置。

G是个精力旺盛和话多的人。第一次见到她，我知道D将有个竞争对手了。我觉得G很快就会与D发生冲突，因为他们有许多共同点、类似的性格。G像生来就是个领导，经常用命令的口气跟人讲话。实际上，D也如此。但G像更有权威和自信。猜想她在这家医院的精神病部门工作有些年头了。

当G加入我们时，我们常在N楼的T的办公室、候诊区，或是S的办公室等她。（S在住院部有个办公室。）一天，G应该在10点的时候到S的办公室来会D、秘书A和我。那天S病了。但D知道S门锁的密码。尽管S的上司对D说话无理。D也明白这位上司很不高兴在S不在的时候，有人使用S的办公室。D却对我们说，“为什么我要在乎S的上司的感觉？”D要A和我去S的办公室等G。总之，如果这位上司是D的上司，她就该在乎了。即使S很快离开那里，调往我们项目，如果D为朋友S考虑的话，也不该那样做。

10点30分后G来电话说，她在来医院的路上。不过她得在11点见个门诊病人，所以她会径直去那里。接着她问我，每个人都在做什么。我告诉她，等着主管给我们下指示。当我挂上电话，告诉D和A， G在电话里说的什么时。D就说，“她在路上，啊噷？她刚出家门。她才刚用的是516（区号）的电话吧？”我说是。接着D对我说，“跟她说，她不是上司，请她快过来，该干嘛干嘛。”我跟D说，为嘛不自己去说。她说，她会的。

一天我们与E医院的BCM*(Blended Case Management Program 简称BCM)有个会议。我觉得这是绝佳观察这两个小组互动的好机会。我知道在成立皇后区市政府医疗网(Queens Health Network)之前，E医院和Q医院是两个独立的医院。其实直到现在，他们还在许多方面是独立的。当纽约州政府批准BCM项目时，纽约州政府只考虑这是设在两家医院的同一项目。既然是同一项目就不得不使用同一个电话号码、同一个传真号码和同一个地址。这些号码和地址都用的是我们Q医院的。E医院的人可不喜欢这个方案。可他们没选择，批钱的人有权力作决定，不论这人有多蠢。

据G说，在去年底或是今年初时，我们的上司T，拿着辞职信去见她的上司，精神科主管。结果这位主管挽留她，并让她开始操作运行三个项目：BCM混合个案管理项目，Mobile Crisis* 和CPEP*（Comprehensive Psychiatric Emergency Program）。BCM是这三个项目里最大的。项目的设计者R是社工部副主任，在E医院的精神病科，负责筛选个人简历并送给T。T是Q医院精神科的社工部副主任。然而，R从不选送合适的候选人给T。T和她的上司Q医院的精神科主管决定通过纽约时报登广告招募自己的人员。我猜想他们犯了个错误，招募这件事他们没有通过人事部门。所以当我们去人事部门办手续时，就碰到了那么多的麻烦。T雇佣了我们五个人后，她得到院方的通知，说我们的经费被卡了。因此被称之为的第一梯队，只能接纳两个ICM (Intensive Case Manager*)和一个SCM*（Supportive Case Manager）。当这三个人满负荷后，T才能再接纳另个梯队的两个ICM和一个SCM。那就是为什么S还不能调入我们项目。那就是为什么G得暂时离开我们。

两个单位，Q医院和E医院，是先天的竞争对手。我不知道是谁设计的把两个单位拷在一起。假如我真的融入了解美国的话，我会认为，这是再好不过的设置了。例如，T在压力下不得不开始接受病人，即使我们办公设备、用具，电话留言、手机还不齐全，甚至还有人没有电话。我觉得T有点怕她的上司，总是避免和她的上司见面。有一次，T跟我们说，她跟上司说，她做了这么多额外的工作，却还没得到一毛钱。这算是跟上司抱怨了？当我们向她询问有关转诊病人、办公设备等事时，她却暗示，我们没权抱怨。然而，当她听说，我们的对手已经接收了七个病人时，她加快了接受转诊病人的程序。

我也不认为把这两个BCM项目合二为一是个好主意。五月底T告诉D和我，她在四月底就送了办公家具的申请到E医院。当她五月底问R的时候，R说他从来没有接到过这份申请。就我所知，T曾送过不止一份申请都被R拒绝了。R划掉一些东西，让她重新申请。相当一段时间，我总不能明白为什么我们获得办公用具如此困难。当我最终明白这件事时，我恐怕直到这个项目的三年授权期满，我们都可能得不到必要的办公用具了。

还是让我们回到与E医院BCM项目的会议上来吧。会议应该在早上10点开始。当T要G和D去买些百吉饼（bagel）时，R和他的人已到达了我们的会议室。时间是差五分10点。这时再去买百吉饼已经太晚了。H是最后一个加入我们梯队的，T让我们去会议室时，H还没到办公室。R向我们介绍他的工作人员：麦克，项目主管，IR，ICM工作人员，和V，财务办事员。他问T是否只有我们四个工作人员。他是明知故问。T稍有一些尴尬说有五个，H还没有到。

可以看出，E医院的人都很不友好。V这个财务办事员象是根本不想来开会。她要负责两边的财务工作。我猜想，我们的经费减少后，两地只能有一个秘书或一个财务办事员。E医院挑了财务办事员，那意味着他们有更多控制我们的权力。并且财务办事员也可以做一些书记工作。后来我们才知道她为什么不高兴，是不愿意与E医院的人一起工作。她已经在那里工作五个月了，一直坐在一个储藏室里，与BCM的人员分开。当她谈及此事时，麦克，E医院BCM的主管，加了一句，是可以走进去的储藏室。V说，她没有电话。R和麦克看上去有点尴尬。T马上抓住机会跟V说，V 可以和我们小项目的主管合用一个办公室。这位主管还没有来，属于第二梯队。T跟V说，会后她可以带V去看办公室。V非常兴奋。T问R，E医院是否有V的电话，没有的话，T会给V在Q医院设个电话线。我没有听到R的回答。从R和麦克的脸部表情，知道他们相当不快。

这时，H无声的走进来坐下。T介绍说她是一个ICM。R微笑的看着H。他看上去有点得意的样子。T的脸一下就红了。我猜想，T的不准时可能是出了名的。说老实话，我跟T一起工作大约三个月了，这还是头一次看到 T按时出席会议呢。R什么没有说，可T明白他微笑的含意。他可能失去了第一回合，被他自己的成员V批评。但他赢了第二个。

R让我们提问。D问：“当我们探访病人的时候，我们是否需要病人的签字？”否则，她不知道我们如何证明病人被探访了。R的眼睛放光的说，这是个好主意。我可不这么认为，因为我知道病人们不会愿意每星期一次的签名，即使他或她没有精神疾病。我有前一份工作的经验，尽管我们被要求六个月得到客户和家人的签字。但相当一些人仍给我找麻烦或拒绝在文件上签字。虽然我明知D会给我们带来麻烦，我却不想在E医院的人面前提反对意见。我只说，考虑到我们是跟精神病人打交道，如果他们拒绝，我们怎么能拿到他们的签名。R说如果他们拒绝，就注明他们拒绝签。

两天后，当我们自己开会时，G、D和A说E医院的人太无理了，特别是R和麦克，显得他们更重要。T说，E医院的人想控制所有的事。而T则认为从会议地点、我们坐的位置和会议的内容，她都想让他们知道，以我们为主。她在与E医院的人的会议上几次强调，OMH*（Office of Mental Health）考虑E医院和Q医院已经合并进入同一个BCM。如果E医院的人和外界的有联系的话，他们就得使用我们的电话号码、地址和传真号码。G说她弄不懂，为什么T再三的问E医院的人是否需要办公用品。实事上，R和他的人都已经拒绝了。T说，她想嘲笑他们。我想T是在暗示R，她不通过R，也能得到办公用品。R和麦克只是说，他们已经有了。T则说，他们根本没得到任何东西。

我想起D的提议——见病人时得到签名的事。所以我问T，我们是否需要得到病人的签字。事实上D从来没有当过个案管理员，虽然她说做过。这是我从她许多次的谈话中得出的结论。我认为她曾经在一家家庭护理机构（Home Care Agency*）做服务协调员。我也曾短期的做过这类工作。我知道家庭护理工是需要得到他们服务对象签名的。

T回答说，我们不需要这样做。D问，谁能证明我们见过病人。T说她相信我们。加之，病人病情进展的纪录将反映探访病人的情况。我们写下的病人病情进展纪录是合法档案。

D象有点不快，接着问T，她是否可以开始与家庭护理机构联系，为我们将来的病人提供紧急家庭护理服务。她给我们举例：如果一个病人想去看她的预约门诊，可她的两个孩子没人照顾。如果我们不能获得紧急家庭护理服务，她就不能赴约看病。真是些烦人的废话，D总是在会上或是上司面前显示她愿意做额外的工作。可该她做的事她不做。所以我说，除医院以外，没人能提供紧急的家庭护理服务。每个人都得通过一个程序。D问，病人得通过什么样的程序才能得到服务。我说，得让他或她的医生填写MIIQ*表。送交这表到CASA*办公室。如果CASA办公室批准了，这个病人就能得到服务。另外，家庭护理机构只提供普通基本的服务。没有机构能提供病人所需的任何服务。此外，如果病人接受了家庭护理服务，这个家庭护理工不会去照顾她的孩子，因为她的孩子不是家庭护理工的服务对象。换言之，家庭护理机构不服责照顾病人的孩子。

D说，她想知道如果病人真的需要服务时，该怎么办？我告诉她，没办法，病人只能自己解决。我们是现实主义者，我们改变不了这个系统，尽管它不完美。D提高她的嗓音说，“谁说我不能改变这个系统？”我说，“至少现在，我不相信你能改变这个系统。在你改变这个系统以前，为什么你不先帮我们得到办公设备。这看似比改变系统更容易。”她没说话。G大笑的说“对不起，我可帮不上忙。”

这真是个讽刺。当我第一次看到G和D在一起时，我想他们很快会起冲突。自主管说我们的资金被砍后，G不得不去住院部代替最近辞职的社工。我不知道与D先起冲突的竞是我。

一天，我们的秘书要带她的祖母去社安办公室。她求我帮她做一些表格，因T要在八月休假。秘书A被逼着在T离开前完成那些表格。所以我去T的办公室。T回到办公室候说，她有许多事要做，因此得赶我走。

我回到我们的T字楼。D和S（S应该在三个月前调入我们项目，后来被转到门诊部去代替G的个案管理员的位置。）大约要离开。D对我说，她先去医疗保险办公室（Medicaid Office*），然后，再去互助金办公室（benefit office）。她说她已经跟上司T打了招呼，所以T送我过来替换她（这天T要求她在我们的主办公室代替秘书A）。我说，“可以，没问题。”

大约一个小时后，T来电话，要跟D讲话。我说，她去医疗保险办公室和互助金办公室了。T问什么时候回来。我说不知道。上司就说，你们出去时，跟办公室的其他的人打个招呼，出去多长时间。我说，“没问题，不过我认为你知道她去医疗保险办公室的事，因为她说已经跟你打过招呼。”T说，她会呼D。

D回来时，我跟她说，T找她。D给T回了电话后，就大发脾气。她问我，为什么我不告诉T她去那里了？我叙述了我们对话的经过。D说：“上司说你不知道我什么时候回来。我跟你说，我马上回来。”我尽量回忆，却不曾有她说这话的印象。她非常生气，还不断问我，为什么没跟T说她马上回来。我说，我不知道她什么时候回来。她说如果我跟T说她马上回来的话，T就会理解为她随时都会进门。我的说法，使T认为D只是露了个面，然后就离开了。D说，我们在一起工作，就该互相替别人掩饰。我也火了。我说，我不明白她的意思，她去了医疗保险办公室，我为什么要给她掩饰。我也不认为T说，离开时，告诉办公室的其他人什么时候回来是什么了不得的大事。D说，“这是你第二次创造麻烦了。”我问第一次是什么。她说，有一天，她去学校前告诉A和我。但第二天，T问D去哪儿了，A和我说不知道她去哪儿了。我跟她说，我根本不知道有这么回事。她继续说，她在这儿工作觉得很不开心。她会尽快离开的。我心说，如果她真要走，我也没问题。当然，我不会跟她说的，只是走开了。

第二天，我们在主办公室开会。主管T说，她要休两个星期的假。其实两天前她就告诉我们了。她不在时，H将代理负责。D很不情愿H负责。D就提议，H该与G讨论接受转来的每个病人。主管T说，没有这个必要。G在住院部。每个人都正在学习。G只不过有一些医院工作的经验而已。H也有多年的行业经验。

 

D动情的说，“我在这个项目工作不舒心。我不喜欢冲突，我也不知道谁是这儿的负责人。许多年来，我都是个主管。我不习惯每20秒钟一次的查问。因为你（指T）不信任我，我不会再在这个社交俱乐部呆下去的。”等等。我曾告诉与会的每个人前一天发生的事。D不停的指责我没有告诉T她去那里了。我简直不明白，一个“不知道她什么时候回来”会使她如此不快。说老实话，我不相信她去了医疗保险办公室。但我没有说。不然她得杀了我。而我对D，其实也是对主管T说，我不想当替罪羊。不知为什么，我总觉得主管跟D说得是，我不知道D去哪儿了和什么时候回来。

T说，她没有每20秒钟查问一次，如果D问是谁在这里负责的话，她是这儿的负责人。后来主管T给了D一些现金。这钱是为病人的，T让D来保管以示她对D的信任。总之这个会开得很不愉快。

几天后的午饭时，我从精神病急诊室回到办公室。H跟我说，她认为D那天的发火是冲她的。我问，为什么？H提醒我说，当T让她暂时负责时，D有个建议。还说不知道谁在这个会议上负责。T去休假后，D跟H说，我们部门的大主管L问D，为什么让H代管而不是让D来负责。（实际上，我从D那里也听过这个故事。D跟我说，L认为D是T的助理，结果T休假，发电子邮件告诉每个人，将由H代她负责。）D陈述说，她跟L说，他自己去问T。据D说，L从D这里得不到满意的答案。之后，总给她找麻烦。我不知道是否L给D找麻烦。但我相信L问过这样的问题。

因为D总显示她身份证上的头衔。大多数人，不知道她的身份证的头衔出错的故事。H可能也不知道，她是后加入我们的。H说，D说要去人事部门改她的头衔。我没说话，只是笑笑。我不相信D会去改她的头衔，除非有压力，她才会如此。但我没跟H说。H说由于D她想辞职。开始我很震惊还想说服她留下，建议她别理会D等T回来。后来，我才知道，我太天真了，居然相信她辞职的话。H不过撒个气而已。

D是个SCM*（Supportive case manager）。她只有一个病人。因为多数转来的病人需要ICM的服务。所以H有了八个病人。事实上，无论H去那里，D都和她在一起。我想他们至少互相之间是可以包容的。

T休假回来后，我们又在主办公室开会。D推我坐在临近主管的位置。自己挑了个离上司最远的地方，而且整个会议沉默无语。我听H说曾有个案例D与H的意见相左。D就给T打电话留言。T却没有给D回电话。因为我也在急诊室呆了两个星期。我不知道办公室里或D与上司T之间发生了什么。如果T对在那次会议上D的行为，解释为对她权力的挑战的话。似乎还说得过去。而从H对那次会上，D发脾气的解释，我才意识到人们是怎样从不同的视角去看同一件事情的。其实，这也反映他们是如何看待他们自己。对他人行为的解读往往是，宁可是敌对的而不是友善的。

* Blended Case Management 简称BCM混合个案管理。它是ICM*的一种模式。在这种模式中，ICM和SCM*作为一个团队，负责共同的病例，共同帮助有精神疾病的人和他们的家庭。

 

*Home Care Agency 家庭护理服务公司，给老人和残疾病人提供家庭护理服务。

 

*Mobile Crisis 是一个在精神健康服务方面各学科间的联合服务梯队（包括护士、社工、心理医师、精神病医生、精神健康师、戒瘾专门医师及心理咨询顾问）这个梯队的运作是由自愿服务机构和市立医院赞助。梯队人员回应社区内的服务对象，通常进行家访，虽然这些人员有权与其它部门签合同。

* CPEP 全称Comprehensive Psychiatric Emergency Program，中文可估且译为精神科急诊综合项目。它是纽约州精神健康办公室为缓解医院急诊室拥挤，以社区为服务中心而推出的非住院的精神科急诊服务。纽约州精神健康办公室在纽约市设有八个以上的CPEP。每一个CPEP 都有自已的管辖区域， 通过在医院进行的危机干预(hospital-based crisis intervention), 加时急诊观察(extended observation beds), 危机救助流动服务(mobile crisis outreach services) 和紧急住宿服务(crisis residences)为有精神疾患的病人提供及时的评估，病情轻重分类和干预，在社区进行危机干预，把病人与社区內精神健康服务挂上钩，最终減少住院。管辖皇后区的CPEP就设在Elmhurst Hospital Center。 

*Intensive Case Management简称ICM特別个案管理，ICM旨在帮助被诊断患有精神障碍的病人及其家庭在社区内正常生活。这些“特别个案管理员”一般都有社工硕士学位，有些还是有执照的社工。特别个案管理员是针对精神病患者的特别需要，不仅提供他们所需的服务，还要每周至少见病人一次，监督他们看精神病医生、心理治疗师，并监督他们服药。服务是长期，直到不需要为止。每个特別个案管理员所负责的病例一般是12个。提供24小时随叫随到服务。政府医药补助(Medicaid) 支付ICM服务。   

* Supportive Case Management 简称SCM辅助个案管理。按照纽约州精神健康办公室规定，SCM的个案管理员为己经与各种服务挂上钩的病人提供不断的支持。它与ICM服务相似，但服务密度相对小些。SCM一般只要每个月与病人和他们家庭接触两次；而ICM则每个月至少要跟病人接触四次。SCM的个案管理员一般负责20个病例。政府医药补助(Medicaid) 支付SCM服务。  

*Medicaid 政府提供的医疗保险。一般如果符合领取SSI的人都符合医疗补助计划的申请标准，所以许多人都是在获准领取SSI的同时，自然而然获得医疗补助计划，即Medicaid。当我在学校读书时，我们的一位讲福利政策的教授曾说，Medicaid 称得上是“金卡”。谁拥有Medicaid，谁就拥有最好的医疗保险了。一般有正当工作的人都是由雇主买医疗保险，自己也支付一部分保险金或医疗费和药费。而Medicaid比有工作的人的保险强百倍。

* OMH 的全称Office of Mental Health 即纽约州精神健康办公室，年预算四十亿美元，负责统筹管理全州的精神健康服务。 

* M11Q form 即M11Q 表。它是纽约市家庭护理服务的申请表。该表由申请人的医生签名填写，提供申请人基本的身体状况，包括生活自理能力的评估，以及申请人基本的家庭状况。CASA收到申请后，会派社工或个案管理员作家访，然后对申请作批复。申请批准后，会交由与CASA有合约的家庭护理服务机构具体提供服务。纽约市大约有九十家家庭护理服务机构与CASA有合约。CASA定期审核服务对象的身体情况以决定他/她可否继续享有服务。 

*CASA的全称是Community Alternative Systems Agency。它是纽约市人力资源管理/社会服务部 (NYC Human Resources Administration/Department of Social Services)的家庭护理服务项目 (Home Care Services Program) 的服务申请审批和管理机构。它在纽约市五个区(Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens and Staten Island) 共有九个办公室。家庭护理服务项目根据申请人的病情，为符合医药补助(Medicaid)资格的申请人安排恰当的服务。 

（本文中所有工作对象及家属都非真实姓名）。