戴深红墨镜的R先生

住院部的社工主要工作是病人被收住院后,五天之内做一个简单的社会心理评估报告。主要是弄清病人地址电话社会安全号码,有否医疗保险,病人的亲属状况,有否家族病史。入院前的居所及与其独居或者与何人共同居住。出生和成长状况,性生活是否正常,有否受过性虐待或者肢体虐待,是否吸毒,有何心理压力,移民史,行为模式,以及病人出院时是否可以回家。最后还有何时准备与如何安排出院后的预约门诊等等。因为我们的工作对象是精神病人。有些问题社工不可能在五天内得到准确的报告。就像我的顶头上司乔治先生的说法,一个被强迫住院的病人连天气好坏都不想跟你谈。能跟你谈他/她的性生活吗?但社工不需要对病人提供的情况可信度负责,只要对病人的话是否实录负责。事后如果病人又提供新的说法,就再做个附注,加上附注的日期和社工的姓名缩写即可。

另一项主要工作是病人住院期间对病人治疗的协助性工作,譬如病人要申请政府提供的医疗保险(Medicaid),病人要与家人联系,病人不肯吃药要对病人做心理治疗等等。病人如果没有姓名地址,不知从何处来,不知向何处去,社工就成了侦探,得找出病人的来龙去脉。特别是在任何事情都是病人的隐私权的情况下,要弄清一件简单的事都不容易。何况那些错综复杂的事。

而社工最吃重的工作其实是在病人病情缓解可以出院的时候,安排病人出院。如前所述,公立医院的病人大多都是没有医疗保险的人。许多更是非法移民。如果病人没有家属可以接他们回去,或者家属不肯接他们回去,那就是社工最头痛的案子了。因为有法律规定,医院不能把病人送到无家可归的庇护所,除非病人自己坚决要求去。

在医院工作的各个职业从业员,都有自己特定的工作职责范围。社工当然也有。可事实上,社工就像苏联早期的不管部。除了自己的工作,谁都不管的事,就是社工的工作。我想当年在我选择此行业时,要有人给我透彻解剖社工工作的实质的话,也许我就不会上这条贼船了。不过鬼知道是否我就真的会不上。或者用美国人常说的话来说,Who knows? 贼不贼的,也好歹是条船,不是吗?

理论上说,住院部社工另一个主要职责是为病人提供心理咨询。这就视情况而定了。有些病人刚住院时,思维混乱到一塌糊涂的程度。稍一稳定,又该出院了。而且社工其他职责又很繁重,都是不能等的工作。心理咨询这样的文火久煲的慢工细活,最后往往流于有名无实了。

如我以上所说,我在纽约一家市立(公立)医院工作。纽约市的市立医院有十一所,分布于纽约市的五大区,每年预算大约46亿美元。美国是一个传统的移民国家。但美国各地区的移民成份也有不同。纽约是移民占相当大比例的城市。而我们所属的那个区恐怕是世界上移民最多样化的地区。其移民来自世界一百多个国家和地区。据说有一所小学校的学生就讲一百二十多种不同的语言。

本院的精神病科是一个大部门。除门诊服务外,我们有几个住院处。我所工作的住院部被称之为亚洲单元。但事实上,要有空床位无论什么族裔讲什么语言,我们都会收。

当然这就有了另一方面的问题,一些没有保险的穷人或者没有保险并不一定十分穷的人,就把急诊室,特别是普通急诊室当成了医生门诊。所以纽约市公立医院的急诊室永远是人满为患。如果你没有挨上一刀一枪,或昏迷不醒,你若能四个小时内见到医生,你就是很幸运的了。

不过美国总的趋势是向紧缩福利的方向发展。据路透社200393日报道,美国政府同日宣布,将从本年度11月起放宽急诊室必须为任何人提供急诊照顾的规定。而且这一新规定无需经过国会通过就可以实行。这就意味着,医院的急诊室可以拒收非急症的病患者,以解决医院的财政负担和医院急诊室工作量过重的问题。

在我做这份工作之前,我曾在另一家公立医院工作过。曾临时在精神病科急诊室代替一个休假的社工两周。从那两周的经验中得知,所有来就诊的病人(大部分病人是他人或自己打九一一求助,再由警察送到急诊室的),如果精神病医生认为需要住院,作为社工,先要了解的是病人有无医疗保险。有医疗保险的,我们就打电话向各个私立医院询问有无床位,立即把病人转到私立医院。有医疗保险的病人也要看有什么样的医疗保险。因为不同的私立医院接受不同的医疗保险。而没有保险的病人,即使自己医院的住院部没有空床位,我们都必须自己留下。因为即使私立医院有空床位,也不会接受他们。

我们精神病住院部是封闭式的。我们有两道要用钥匙开的门。最近又添了要用工作证在内层门刷卡后再用钥匙开门的繁琐手续。不用说为的是防止病人逃跑。因为病人逃脱的先例不是没有。那样对工作人员,包括精神病科的上司们来说,就够喝一壶的了。

 

811日,星期一晨,我走进我们亚洲单元,一位戴深红墨镜、穿条纹洋基棒球衣,西语裔特征的年青人走过来问我,我是否是他的社工。这位R先生显然是周五晚才住进来的。我还来不及知道他是否是我的病人。他急切地说,他要回家。他被送进来纯属错误。就像大多数病人都声称地那样,他们没有精神病,他们不该被关进来。我以为他是一个平平常常的个案。因为几乎每个病人被送进来后,都没完没了地要求出院。等到病人服药病情稳定一些,一般都能慢慢接受这个被迫住院的事实。那又是他们该出院的时候了。我私底下跟我的朋友开玩笑说,我们的工作是关着不想住的,赶走不想走的。但这位R先生并不是一个住两三周赶得走的病人。他,不如说他母亲,可让不止一两个人,当然包括我在内,吃尽了苦头。

每天上午九点,我们都围坐在一个大圆桌边开例会。我想它是从其他部门住院部的医生巡诊查房发展而来。精神病科的医生、社工、医生助理(Nurse Practitioner,此间华文报纸译作医生助理。医生助理没有独立处方权,但可照医生已开的处方开药。他们拥有硕士或者博士学位)每天九点开会,由护士长或者主持当日护理工作的护士按照护士日志汇报每个病人的情况。与会者讨论病人的治疗计划,所需要的服务,包括用药,与家庭亲友的联系,及何时安排出院,出院的去向等等。

会上得知那位深红墨镜就是我的新病人。因为不服从AOTAssistant Outpatient Treatment )的治疗计划,被送到我们住院处治疗。AOT听上去是一个辅助性的门诊服务。这是典型的美国现代政治正确的术语。其宗旨就是听上去让人不知所云,得花许多口舌解释,还不一定能解释得清。AOT真正含义是强制精神病患者接受门诊的治疗。它属于政府精神健康部门。它所提供的服务对象有自愿接受服务和强制两种。强制接受服务的,由病人的医生到法庭出庭要求法庭命令病人接受治疗。如果病人违反法庭同意的治疗计划,病人就会被带回医院住院,直到病人服从治疗。自愿接受治疗的病人如果不按照治疗计划接受治疗,结果就会成为非自愿的病人。

AOT的来源说来话长,我以后会专门谈它。这里姑且说这位R先生。按理说,他因不服药被送到住院部,如果他承诺会坚持服药,而且病情稳定,又有家可回,他应该可以很快被允许出院。但他的个案很复杂。他因性攻击而被起诉,据说案子还在悬而未决的阶段。他的母亲不到中午来访时间就出现,声称R先生周四有法庭听证。按常理,我们给病人一封信,由家属交给法庭,说明病人因住院不能到庭。当然这封信不能说明病人是因为什么原因住院。住院的原因是病人的隐私权。而这位母亲声称,她已经安排好一切。不需要从我们这里拿到信。当我问病人和这位母亲,他因什么原因需出庭,他们都声称此案与我,与他的住院无关。虽然我需要了解每个病人详细的家庭及本人情况,以便做社会心理评估报告,包括病人有否犯罪史。但如果病人拒绝回答,我只是在犯罪与否那栏写上病人否认就可以交差。既然他们说无关,我也不再追问。

可马上我们医院门诊部的社区服务计划的一个社工-----芭芭拉出现了。据芭芭拉所说,这位病人自从一个月前出院后,在他们社区计划活动中一直表现良好。她说这位病人事实上是上周五来看过医生,但AOT误会病人不服从治疗把他送进急诊室的。

AOT的安吉是一位非常年青的个案工作者(Caseworker)。她告诉我说,芭芭拉所说不确。安吉周五前已经接到汇报,R两次未到他的社区计划参加小组会。而他妈妈打电话告诉安吉,R已经一个月未按治疗计划服药。而安吉周五去社区计划见他时,告诉他如果去急诊室验血证实R在服药,那么他就可以回家。否则的话,因为他违反了法庭命令,他必须住院。而急诊室的验血证明他根本没服药。急诊室就把他送到我们病房。

安吉问我是否在电视新闻上见过R先生。我惊讶此君还上过电视新闻。安吉说,两个月前,警察去他家企图带他来医院,他从窗户跳到邻居的屋顶,佐罗一般挥舞一把剑,跟警察对恃7个小时。电视台的直升飞机都出动了。安吉说,这个可怜的孩子,7个小时没喝水,没上厕所。当然最后还是缴械投降。

815日,纽约大停电之后的一天。中午来访时间,我看到R的母亲。问她前一天的法庭听证结果如何。殊不料她气冲冲,说法官要求R10月时一定要进MICA中心,开始为期一年康复治疗。MICA Mental Illness and Chemical Abuse 的简称。它提供精神疾病治疗,同时进行戒毒康复。它有住院治疗和住宿治疗的区别。前者是强制的,后者是自愿的。R的病情远未严重到强制他住院一年。而自愿搬进一个戒毒中心,他绝不肯去。如果迫于形势,出不了三天他就会逃走。再者自愿的戒毒中心都有一大堆申请者在等待。10月怎么可能呢?我问她谁应负责送他去呢?她说那还用说,当然是你们医院了。

在美国涉及法庭的事岂可儿戏。我跟这位母亲,跟R的刑事案律师及其助理重申多次,我们需要看到法庭文件的文字。最后那位律师说根本不存在限令R10月必须接受康复治疗的这样一份法庭文件。她说法官只是口头命令,并放进法庭纪录了。我要求她给我们一封她律师事务所正式信件说明此事,否则我们不能视其存在。之后,我就听不到她的音讯了。

此时强尼,R的特别个案管理员出现了。个案管理员(Case Manager)是美国社区服务的一个很重要的角色。虽然政府为弱势群体设立许多不同服务项目。但在美国文牍主义盛行的今天,那些繁复的申请手续非专业人士很难弄清。所以有许多机构都提供个案管理的服务。而个案管理员一般都有自己固定的服务对象,定期探访,了解服务对象的需求,并帮助他们得到所需要的服务。近年来为精神病患者提供的特别个案管理员是针对精神病患者的特别需要,不仅提供他们所需的服务,还要每周至少见病人一次,监督他们看精神病医生、心理治疗师,并监督他们服药。原文是Intensive Case Manager。我姑且译为特别个案管理员。这些特别个案管理员一般都有社工硕士学位,有些还是有执照的社工。

我与上述一干人打无数次交道之后,再读了R上次住院的病历,才慢慢弄清此案的来龙去脉。200112月的一个傍晚,R因企图强奸幼女,一个邻家女孩,被其社区两个居民当场捉住并报警。R被捕后在监狱中两次因精神病发作不能出庭应诉。后被转到专门为监狱提供医疗服务的医院接受治疗。

今年三月R认罪。在美国,犯人如果认罪,就可以跟检查官讨价还价。跟中国的坦白从宽、抗拒从严如出一辙。又因为吸毒及精神病史,据说法庭接受一位医生的建议,让R住院进行精神病及戒毒康复治疗一年,另加10年的缓刑。但如果他不接受这个条件,他必须服刑7年。

R的母亲花钱雇律师是与法庭打交道。另花钱雇一位咨询助理,就是要帮R进入MICA中心以避免服刑7年。R被他母亲以5000美元保释,可至今也没有一个类似的康复中心肯接受他。所以每一个法庭听证会都可能是他被送监牢之日。他母亲的战术就是每到法庭听证的时,就想办法送他进医院,以拖延时间。那天这位母亲因气愤而口不择言,才说漏嘴: R数次不到庭,法官已经不耐烦至极。说如果R10月还进不了这样的一个治疗机构的话,他就得去坐牢了。他的母亲声称,他绝不能回家。因为他的社区有一群流氓和那两位案发目击者(R母亲称他们为所谓的目击者)总在骚扰他们一家。而据强尼讲,因为他们的邻居看到案发近两年,他还自由自在,已经到了不能容忍的地步了。他的母亲知道,即使短期住院,他也可暂时安全。警察不可能到精神病住院处来抓他。

不幸的是精神病已经是很难治疗的了,何况再加毒瘾。所以此类机构都有长长的等待名单。我的上司乔治告诉我,他曾有一个病人,为等一个住宿的MICA等了一年多。最后还是等不了,让朋友接走了事。所以我们一听病人要住进MICA就头痛。而R先生的案子更难于别人。因为他有悬而未决的刑事案。事实上,安吉和芭芭拉都试过。芭芭拉更有11次失败的经历。可是干我们这行Unconditional positive。 你明知道不可能,也不能说。非先试。试八百六十回后,才可以说全试了,都不行。其实你从开始就知道根本不行。

坦率地说,我觉得R就应该去坐牢。可是R的特别个案管理员和AOT的安吉都告诉我,在纽约布朗士区的一个这样的康复中心有空床位,愿意接受R。我打电话,对方证实确有空床位。我只得电传发去几十页R的最新资料,包括我和R的主治医生、医生助理刚赶出来的精神病评估,社会心理评估报告等等。然后就是等和催。催来催去,对方回答,不能接受。理由是他悬而未决的刑事案。

R的母亲一听大怒。说她简直不敢相信这个系统这样可怕。就没有一个R可进的康复中心。我心里当时想,她不说,我真没想到。这个系统还真设计得挺严密。他们花了那么多时间和金钱想从中找出漏洞来规避刑责,硬是没成功。要在中国,怕是可以成功了。

其实R并不明白他母亲的意图是怕他被送去坐牢。也不明白,他母亲想尽可能少告诉我们他的案情,却要我们按她的设计帮助R逃脱刑罚。他跟每个病人一样,强烈地渴望自由。说他是因未服药而被送来住院。现在服药就该放他出去。于是我跟这位母亲说,我们没别的办法,R除每天要求出院外,一切情况稳定。他必须出院。我又是多少次的跟R和他母亲,以及安吉,安吉的上司讨论,最终因为R给他母亲施加压力,他母亲不得不同意,让他住到外婆家去。这一天又是周四。R的主治医生说,R下周一还需要验血,看是否要调整服药的剂量。如果一切都好,下周笃定可以出院。

谁想下一个周二,当我通知R的母亲周三来接他时,这位母亲说她忙不能来。但最后同意周四来。R的主治医生说,如果母亲来接,出院后,出什么事都不是我们的责任了。母亲不来接,他就不放R走。我说,要是他母亲听见这话,一定永远不来接他。我一边准备R出院的各种手续,一边想,这位R先生似乎让我们打发得有点太轻易了。可能吗?事实证明不可能。

第二天的例行圆桌会议刚结束,就看到我们精神病科的大主管,路易斯医生怒气冲冲而来,质问谁是R的主治医生和社工?拿着R的病历到会议室来。他身后瘪头搭脑跟着AOT的主管和安吉。

路易斯是出了名的霹雳火,脾气暴躁,阴晴不定。我们溜溜地跟着他进了会议室。他立即开问,这个病人是怎么回事?主要是安吉和我分别解释此病人情况以及他的出院计划。路易斯说,R的母亲给纽约州州长柏德基写信,说我们医院要让病人回家。而他家所在的社区对他根本不安全。街对面就住的是那个被害的小女孩儿。弄得州精神卫生署都打电话来询问此病人的情况。路易斯瞪着眼睛说,你们知道不知道受害人住在他家对面?

我说我们不是送他回家,我们送他去他外婆家。外婆不住在我们这个区。

安吉说,我们知道他外婆坐轮椅。但他母亲和外婆都同意他去外婆家。安吉还说,AOT当天上午刚开会讨论这个病案。决定在R出院的同时,帮他联系一个为精神病患提供短期住宿的危机中心。他可以在那里等待MICA的床位。此时路易斯的气也慢慢消了。说送他去外婆家怎么说也不是一个好的出院计划。他要我们召集所有有关者当天开会来讨论如何解决问题。

那个会是第二天周四开的。是我从事社会服务工作以来所见的规模空前的讨论个案的会议。有十四、五个人参加。我的上司乔治说,别说我了。在这里工作14年的他也没有见过这阵势。而且一开就近两个小时。因为人数众多,每个人都要尽量表示自己尽了一切力,时到今日,R进不了MICA不是自己的过错。特别是R的律师和那位助理,因为他们是R的母亲花钱雇的,更得表现他们没有白拿钱。

R,他的母亲,他的律师和那位助理,其他人都拿纳税人的钱。而AOT的副主管居然口口声声说,这里没有人想送R去坐牢。简直荒谬至极。

有趣的是,每个人的话都要指责他人,却不要直截了当地说。譬如说,芭芭拉跟R的母亲说,导致他住院的结果是因为不服药。芭芭拉每周都跟R的母亲通话,为什么这位母亲到一个月不服药才打电话通知AOT,而从不告诉她呢?R的母亲说,R已经25岁,不是妈妈的Baby了。她要给他空间长大。他要自己吃药。母亲只好由他。芭芭拉说,她无意于说这位母亲撒谎,只是要强调互通情况有多重要。其实她就是在说,R的母亲在撒谎。

开会的结果是,特别个案管理员去为此病人搬进危机中心而努力。我得为病人向全纽约所有MICA申请,即使曾失败了还要再试。另外还要申请一家日间服务的MICA项目。R一听外婆家也去不成了,就说,这里坐的每一个都同意他当日出院。怎么可以说变就变。他要一份全体与会人员的名单,以便对每个与会者起诉。

曾有人开玩笑说过,全世界百分之九十的律师在美国。全美国百分之九十的律师在纽约。虽然是夸张。但我听病人要对我起诉,都听得耳朵起茧子了。每次都说,Go ahead, please.有别的社工私下开玩笑说,要真诉也是诉医生。病人哪想得起诉社工这种小萝卜头儿呀。有些病人以为一说诉我们就怕了。他们哪里知道,医院早在以往的法律纠纷中百炼成钢,备有一套严密的防范措施了。除非有重大医疗事故,这种强迫住院,都有法律依据,病人是根本赢不了的。

我觉得R该去坐牢,并不仅因他所犯的罪行。部分因为他的精神状况似乎比我都稳定。我从不信他有精神分裂。他的表现与精神分裂的定义根本不吻合。他的主治医生说,他也不认为此诊断准确。但鉴于三年来的精神病评估报告都是沿袭这一诊断,要改正太麻烦。其实R不吵不闹。几次说好的计划临时被撤,搁我也会闹起来。可他仍是很冷静。当AOT副主管向他解释,他不能按计划出院的原因是他母亲给州长写信,说让他出院不安全。他的母亲就哭起来。说我们,特别指我不理解她。外婆坐轮椅啊,不安全呀等等!R说,外婆坐轮椅,他正好照顾外婆。他会安安静静等着,等有MICA或者危机中心接受他,他就从外婆家搬去。他母亲又哭诉,他上次出狱后全身发抖,缩成一团。她无论如何也不要送他去坐牢。然后她冲到洗手间,听上去像是大呕大吐。有人说,是否要看看她要不要紧呀。R说,甭理她。她反应过度。他的冷静真让所有人都惊讶。

会议结束后,我听到那位口口声声说不要送R去服刑的AOT副主管在墙角跟安吉说,那个危机中心又不能把R关起来。他要从那里跑掉,他就等着10月份坐牢吧。那可跟咱们没关系了。此时,我才明白,不独我一个人希望他去坐牢。

R终于在94日出院。因为危机中心有一个空床。他将晚上住在那里。周一到周五上午还来我们医院,参加社区服务计划的小组会或者接受心理治疗。4日我几乎忙了一天为R安排往来于危机中心和我们医院的交通工具。因为大主管路易斯要求,一定要用设备仅次于急救车的一种医疗用车来接送R。当然全是政府提供的医疗保险付款。当初我母亲重病时,我们曾自费用过一次此车。从我家到医院,出租汽车只是25元,而这种医疗用车就是250美元。虽然R要走的路程没有我母亲去医院那么远。但每日车费会相当可观。我跟上司乔治数次说,R又不是没腿。为什么不能坐公共汽车。反正没人陪他坐车。司机只管在门口接送。他真要逃跑上车前和下车后都能跑。我们不是糟蹋纳税人的钱吗?他说,他也反对这种作法。可他也没有办法。

结果提供交通服务的部门,说医院只负责接送从病人的家到医院的服务。声称此案不合惯例而拒绝。最后数位部门主管出面去跟交通部门打交道才算解决R的交通工具问题。所有人都松了一口气。我们亚洲单元的工作人员都说,真该开个party庆祝R的出院了。

R走后,我的一些同事说,如果犯人是因为性犯罪而坐牢,在监狱中结局会很惨。因强暴或者性攻击坐牢的犯人是狱中地位最低下的犯人。8月间在美国某监狱内发生的一起大案也证实了这种说法。一个因猥亵一百多男童的牧师在服刑中被同狱的犯人勒死。因为那个犯人仇恨同性恋,而且已经是终身监禁,基本上是没有刑罚可加了。所以R的母亲怕送儿子去坐牢,从她的角度有情可原。但她时至今日都不明白,如果不是她对孩子一味地溺爱纵容,R可能不会吸毒成瘾,可能不会因此引起精神疾病,R又何至于落到今日的下场。

(本文中所有工作对象及家属都非真实姓名)。